建立和完善醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享平臺(tái)，有助于加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局。

      本研究以慢性病中單病種致死、致殘率較高的腦卒中為切入點(diǎn)，以北京天壇醫(yī)院-豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體為載體，整合疾病診療規(guī)范、質(zhì)量管理及信息化管理的關(guān)鍵技術(shù)，開發(fā)腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，具有插件化和隨選即用特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診、遠(yuǎn)程預(yù)約等功能，由綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、急救中心共同參與，構(gòu)建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體模式。

      借此促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源的縱向整合，形成有序銜接的分級(jí)診療服務(wù)體系和基于信息化手段的腦卒中分級(jí)診療模式，提高區(qū)域化的腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
      醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的搭建

      北京天壇醫(yī)院-豐臺(tái)區(qū)醫(yī)聯(lián)體以北京天壇醫(yī)院為核心醫(yī)院，包括北京市豐臺(tái)區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院和12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委的協(xié)調(diào)和管理下，建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系，開展社區(qū)巡診、慢性病管理團(tuán)隊(duì)、繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程預(yù)約等多項(xiàng)業(yè)務(wù)合作。
本項(xiàng)目從2013年開始，進(jìn)行腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的研發(fā)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫以支撐三級(jí)綜合醫(yī)院、急救中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動(dòng)，建立由綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科牽頭的，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的分級(jí)診療服務(wù)體系和基于信息化手段的腦卒中分級(jí)診療模式（技術(shù)架構(gòu)見圖1），覆蓋從疾病評(píng)估篩查、一級(jí)預(yù)防、急救、二級(jí)預(yù)防、康復(fù)的疾病全過程，致力于促使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部腦卒中診療的同質(zhì)化。

      軟件開發(fā)期間，課題組首先對(duì)腦卒中在各級(jí)醫(yī)院間的協(xié)同醫(yī)療需求、具體協(xié)同內(nèi)容及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息化現(xiàn)狀等進(jìn)行調(diào)研，通過對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)以及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行整合與集成，以患者為中心，以健康事件為線索，建立患者的腦卒中數(shù)據(jù)檔案存儲(chǔ)架構(gòu)。
      對(duì)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的云端架構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部終端架構(gòu)、信息采集架構(gòu)等進(jìn)行設(shè)計(jì)，基于Java平臺(tái)（J2EE）架構(gòu)和Hadoop框架，開發(fā)具有插件化和隨選即用特點(diǎn)的腦卒中區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診、遠(yuǎn)程預(yù)約等功能。

      腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的運(yùn)行模式及功能

      醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)于2015年6月開發(fā)完成并獲得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)，之后在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京120急救中心及北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行示范應(yīng)用。
      2015年10月至今在北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示范應(yīng)用期間共納入在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的腦卒中患者50 586例，采集所有簽約患者的一般信息、疾病信息及診療信息并上傳至云平臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生可通過運(yùn)用平臺(tái)中內(nèi)置的弗雷明漢心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，形成評(píng)估結(jié)果和反饋列表。
      針對(duì)評(píng)估的結(jié)果（高危、中危、低危）給予個(gè)體化的診療建議方案，必要時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)診。對(duì)腦卒中發(fā)作后的患者進(jìn)行歐洲五維健康量表（EQ-5D）評(píng)估、生活能力指數(shù)（Bathel）評(píng)估以及年度評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)和二級(jí)預(yù)防治療。示范應(yīng)用期間信息完整且完成評(píng)估的患者共計(jì)46 789例，其中弗雷明漢心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)顯示未來10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)>20%并接受一級(jí)預(yù)防的患者2 141例，通過云平臺(tái)上轉(zhuǎn)到天壇醫(yī)院專科門診進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估的患者169例。
      患者出現(xiàn)急性事件呼叫急救中心時(shí)，急救中心通過患者的身份信息迅速定位和獲取患者信息，在急救車上對(duì)患者進(jìn)行初步的神經(jīng)功能檢查，并將檢查結(jié)果傳送至云平臺(tái)監(jiān)管中心和天壇醫(yī)院急診醫(yī)生工作站，使得急診醫(yī)生能在患者到達(dá)醫(yī)院前能提前了解患者既往病情、診療情況及此次發(fā)病情況，為患者開啟急性腦卒中救治的院內(nèi)并聯(lián)綠色通道，進(jìn)而縮短患者腦卒中急救時(shí)間窗，提高腦卒中急救水平，提高腦卒中急救成功率和改善患者預(yù)后。示范應(yīng)用期間通過急救車轉(zhuǎn)診的急性腦卒中患者共計(jì)1 726例。對(duì)于所有簽約患者的具體轉(zhuǎn)診情況、治療效果等數(shù)據(jù)信息，未來有待進(jìn)一步整理和分析，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基于云計(jì)算系統(tǒng)的腦卒中分級(jí)診療模式的具體應(yīng)用效果提供依據(jù)。
      患者出院后醫(yī)生可通過云平臺(tái)向社區(qū)簽約家庭醫(yī)生推送患者出院提醒，并通過系統(tǒng)內(nèi)置的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和指導(dǎo)，對(duì)血壓、血糖、血脂等重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和隨訪。系統(tǒng)可通過監(jiān)控平臺(tái)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中干預(yù)措施執(zhí)行情況和相關(guān)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，云平臺(tái)監(jiān)管中心還可作為雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程預(yù)約的媒介。

      腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)應(yīng)用的初步經(jīng)驗(yàn)

      實(shí)踐證實(shí)，腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)腦卒中診療的一體化連續(xù)性管理，覆蓋從疾病篩查、預(yù)防、急救到康復(fù)的全過程。從管理角度，可實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病管理效果的后臺(tái)監(jiān)管和調(diào)度功能，并加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源的共享和互動(dòng)。
      基于腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)通過構(gòu)建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、一級(jí)預(yù)防、康復(fù)評(píng)估與指導(dǎo)、二級(jí)預(yù)防等腦卒中防控全過程有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)腦卒中的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式和健康管理模式，形成腦卒中分級(jí)服務(wù)規(guī)范、評(píng)價(jià)策略和技術(shù)支撐平臺(tái)。
      借此可優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源配置和協(xié)作，更好地從腦卒中防控方面全方位為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中綜合診治水平。并通過內(nèi)置疾病管理規(guī)范、評(píng)估工具、轉(zhuǎn)診平臺(tái)等多種措施切實(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)指南的依從性，全面提高基層對(duì)于腦卒中的綜合診療能力，并可推廣至包括高血壓、糖尿病、冠心病等在內(nèi)的其他慢性非傳染性疾病，具有一定的應(yīng)用價(jià)值和推廣意義。

      腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)目前存在的問題及改進(jìn)策略

（1）進(jìn)一步完善平臺(tái)的教學(xué)和科研功能
（2）增加量化的監(jiān)管和評(píng)價(jià)指標(biāo)
（3）提高網(wǎng)絡(luò)安全性

小結(jié)

      通過開發(fā)腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測(cè)、協(xié)同會(huì)診、遠(yuǎn)程預(yù)約等功能，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫，可促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合，形成基于信息化手段的腦卒中分級(jí)診療模式，覆蓋從腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、一級(jí)預(yù)防、急診急救到康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的疾病全程，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。